Pour vous inscrire à "La Piste des Oasis" au Maroc
du dimanche 11 au dimanche 18 mars 2012 (8 jours de voyage)
Remplir ce formulaire et envoyer un chèque de réservation de 380 euros qui sera pas encaissé avant la fin septembre 2011 à l'ordre de :
Cap au Sud Evasion
,
à l'adresse suivante : Cap au Sud Evasion, 60 avenue Emile Deschame "le marianne B" 06700 Saint Laurent du Var
Aéroport départ France : Paris, Lyon et Marseille --- Autre : Bruxelles à voir.
Vos coordonnées
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1. Nom*:
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3. Date de naissance*:
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4. Sexe*:
Homme
Femme
5. Adresse*:
6. N° téléphone:
7. Adresse E mail*:
8. Vous êtes*:
Coureur
Accompagnateur
9. Aéroport de départ*:
Paris
Lyon
Marseille
Autre
Autres villes de départ, merci de spécifier dans "Message" plus bas.
Votre passeport
IMPORTANT : Nom et Prénom doivent correspondre à ceux rentrés dans le formulaire d'inscription.
Si vous n'avez pas encore de passeport, vous pouvez remplir ce paragraphe plus tard.
10. N° Passeport :
11. Lieu de délivrance:
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Si vous êtes inscrits à un club
14. Nom de la fédération :
15. Numéro de la licence:
16. Date d'obtention:
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2007
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2011
(joindre photocopie licence en cours)
Si vous êtes intégré à une équipe
17. Nom de l'équipe:
18. Nombre de coureurs:
Si vous avez un message
19. Votre message:
Renseignements complémentaires
20. Votre taille(Unisexe)* :
XS
S
M
L
XL
(Pour Tee Shirt ou vêtement technique)
21. Assurance annulation
en option 30 euros*:
Oui
Non
ou si erreur: