Pour vous inscrire à "La Piste des Oasis" en Tunisie
du dimanche 20 au dimanche 27 novembre 2011 (8 jours de voyage)
Remplir ce formulaire et envoyer un chèque de réservation de 350 euros
à l'ordre de
Cap au Sud Evasion
,
à l'adresse suivante :Cap au Sud Evasion, 60 avenue Emile Deschame "le marianne B" 06700 Saint Laurent du Var
Aéroport départ France : Paris, Lyon et Nice --- Autre : Bruxelles à voir.
Vos coordonnées
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1. Nom*:
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3. Date de naissance*:
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4. Sexe*:
Homme
Femme
5. Adresse*:
6. N° téléphone:
7. Adresse E mail*:
8. Vous êtes*:
Coureur
Accompagnateur
9. Aéroport de départ*:
Paris
Lyon
Nice
Autre
Autres villes de départ, merci de spécifier dans "Message" plus bas.
Votre passeport
IMPORTANT : Nom et Prénom doivent correspondre à ceux rentrés dans le formulaire d'inscription.
Si vous n'avez pas encore de passeport, vous pouvez remplir ce paragraphe plus tard.
10. N° Passeport :
11. Lieu de délivrance:
12. Date de délivrance:
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13. Date d'expiration:
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2021
2022
IMPORTANT : Pour la Tunisie, la carte d'identité peut suffire, bien vérifier la date de péremption.
Si vous êtes inscrits à un club
14. Nom de la fédération :
15. Numéro de la licence:
16. Date d'obtention:
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2007
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2009
2010
2011
(joindre photocopie licence en cours)
Si vous êtes intégré à une équipe
17. Nom de l'équipe:
18. Nombre de coureurs:
Si vous avez un message
19. Votre message:
Renseignements complémentaires
20. Votre taille(Unisexe)* :
XS
S
M
L
XL
(Pour Tee Shirt ou vêtement technique)
21. Assurance annulation
en option 30 euros*:
Oui
Non
ou si erreur: